0312 284 36 45
info@dengelihayat.com.tr
Facebook
Instagram
ANASAYFA
KURUMSAL
SİSTEMİMİZ
BASINDA BİZ
KVKK
EKİBİMİZ
BAŞARI HİKAYELERİ
MAKALELER
ONLINE BESLENME
DANIŞMANLIĞI
İLETİŞİM
Sayfa
1
/ 3
GENEL BİLGİLERİNİZ
İsim-Soyisim
*
Yaş
*
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Boy
Kilo
Medeni Durum
Evli
Bekar
Meslek
Telefon
*
E-posta
*
Başvuru Sebebi
Kilo verme
Kilo alma
Emzirme
Hamilelik
Sporcu beslenmesi
Hastalıklara göre beslenme
Okul çağı beslenmesi
Sağlıklı beslenme
Özel bir güne hazırlık (düğün, mezuniyet…)
Diğer
Diğer başvuru sebebi
Hastalık
Kalp damar hastalıkları
Hipertansiyon
Diyabet
Polikistik Over Sendromu (PKOS)
Diğer hastalıklar
Diğer hastalıklar
Tercih ettiğiniz beslenme programı
*
Takipli online beslenme danışmanlığı
Takipsiz online beslenme danışmanlığı
Tercih ettiğiniz diyetisyen
*
Tercihim yok
Tercih ettiğim diyetisyen:
Diyetisyenin Adı:
*
Sonraki Form
SAĞLIK DURUMUNUZ
Tanısı konmuş bir rahatsızlığınız var mı?
Evet
Hayır
Tanısı konmuş olan rahatsızlığınız:
Ailenizde hangi hastalıklar var?
Şeker hastalığı
Böbrek yetersizliği
Kalp/tansiyon
Tiroid problemleri
Kanser
Karaciğer hastalıkları
Obezite
Diğer
Ailenizdeki diğer hastalıklar
Herhangi bir besine karşı alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Alerjinizin olduğu besin
Spor yapıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Haftada kaç gün ve hangi tür spor?
Spor yapmamanızın nedeni nedir?
*
Sağlık sorunu
Alışkanlığım yok
Sevmiyorum
Eğer varsa kullanılan ilaçlar / kullanım nedeni?
Doğum yaptınız mı?
Evet
Hayır
Kaç kez doğum yaptınız?
Menstruasyon döngünüz düzenli mi?
Evet
Hayır
Regl döneminizde ya da öncesinde iştahınızda değişiklik olur mu?
Evet
Hayır
Menopoz döneminde misiniz?
Hayır
Evet
Menopoz döneminde kilo aldınız mı?
Evet
Hayır
Geri
Sonraki Form
HEDEFİNİZ VE KİLO HİKAYENİZ
Hedef kilonuz nedir?
*
Bu hedef için kendinize ne kadar süre verdiniz?
*
Hedef koymadım
Hedefim...
Bu kadar ayda bu kiloyu vermeyi hedefliyorum
Şu ana kadar ki en düşük kilonuz nedir?
En düşük kilonuzda kaç yaşındaydınız?
Bu kiloyu ne kadar süre korudunuz?
Şu ana kadarki en yüksek kilonuz nedir?
En yüksek kilonuzda kaç yaşındaydınız?
Eğer varsa daha önce uyguladığınız kilo verme yöntemleri:
Diyetisyen
Obezite cerrahisi
Zayıflama ilacı
Kendi başınıza
Güvenlik doğrulaması
*
Sağlık bilgilerime dair verilerimin işlenmesine, açık rızamla,
*
Onay veriyorum
Onay vermiyorum
Sağlık bilgilerime dair verilerimin aktarılmasına, açık rızamla,
*
Onay veriyorum
Onay vermiyorum
Geri
Gönder
Bu alan boş bırakılmalıdır
